Las fracturas de tobillo son comunes y afectan principalmente a adultos de 50 años o más. Para ayudar en la recuperación, algunos pacientes son remitidos a fisioterapia, pero los patrones de derivación varían, probablemente debido a la incertidumbre sobre la eficacia de este enfoque de rehabilitación supervisada. Para informar la práctica clínica, este estudio evaluará la eficacia de la rehabilitación supervisada versus autodirigida para mejorar la función del tobillo en adultos mayores con fracturas de tobillo.

Conclusión
Este estudio evaluará si la rehabilitación supervisada es más eficaz que la rehabilitación autodirigida para adultos de 50 años o más después de una fractura de tobillo. Los resultados proporcionarán evidencia para guiar la práctica clínica. En el momento de la presentación, el ensayo está completando el reclutamiento y el seguimiento se completará en 2024.

Las fracturas de tobillo son muy comunes y representan el 9% de todas las fracturas tratadas en atención secundaria.1 En el Reino Unido, la incidencia de estas fracturas es más alta en adultos de 50 años o más, alcanzando un máximo de 16 por 10.000 personas-año en mujeres de 60 a 70 años.2 A medida que la población envejece, se proyecta que estas fracturas se tripliquen en las próximas dos décadas.3 El mecanismo de lesión en adultos mayores de 50 años suele ser una caída desde una altura; la fractura se define entonces como fractura por fragilidad.4

Los tratamientos para las fracturas de tobillo van desde botas o yesos conservadores hasta la fijación quirúrgica. Nuestro reciente ensayo de Evaluación de Tecnología Sanitaria (HTA, por sus siglas en inglés) del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR, por sus siglas en inglés) que incluyó a adultos de 60 años o más encontró que, independientemente del manejo inicial de la fractura, la función reducida del tobillo y las anomalías al caminar después de la lesión permanecen en seis meses después de la lesión.5,6 Los participantes informaron una pérdida promedio del 30 % de la función del tobillo antes de la lesión. La función es deficiente debido al dolor, la reducción del movimiento de las articulaciones,7 los déficits de fuerza de los músculos de las extremidades inferiores,8 las anomalías de la marcha9 y las limitaciones de movilidad resultantes.7,10

El equipo ortopédico suele levantar las restricciones de carga de peso y de movimiento del tobillo seis semanas después de la lesión. En esta etapa, la orientación nacional es que se debe asesorar a los pacientes sobre ejercicios sencillos y reanudar gradualmente sus actividades habituales.11 El asesoramiento se proporciona cara a cara en una clínica de fracturas y, en ocasiones, se complementa con un folleto informativo.

Los datos de 24 hospitales del Reino Unido indicaron que, además de este consejo, alrededor de dos tercios de los pacientes fueron derivados a ver a un fisioterapeuta en una clínica ambulatoria para rehabilitación supervisada.5 Los patrones de derivación variaron tanto dentro como entre hospitales; en algunos centros, pocos pacientes fueron remitidos, mientras que en otros la mayoría recibe de cuatro a seis sesiones de fisioterapia durante varios meses.5 La variación refleja que actualmente las derivaciones se realizan basándose en la práctica local o en la opinión clínica debido a la falta de evidencia sólida para informar a las directrices nacionales.

Una asociación de establecimiento de prioridades de James Lind sobre fracturas por fragilidad de las extremidades inferiores clasificó: “¿Cuál es el mejor régimen de fisioterapia y/o terapia ocupacional para adultos durante la recuperación extrahospitalaria de una fractura por fragilidad de las extremidades inferiores?” como segunda entre las diez prioridades principales, destacando la importancia de esta investigación para los médicos, pacientes y cuidadores.12 Las fracturas de tobillo tienen un impacto sustancial en la vida de las personas, lo que resulta en problemas de movilidad y reducción de la independencia, y el pronóstico empeora con la edad.13 No está claro por qué a las personas les va peor a medida que envejecen, pero es probable que contribuyan las menores reservas fisiológicas, las comorbilidades, la reducción de la masa y la potencia muscular (sarcopenia) y los trastornos del equilibrio.14 La discapacidad resultante después de una lesión tiene una importante carga socioeconómica asociada, que repercute en una la capacidad del individuo para trabajar, cuidar de otros y realizar actividades diarias.5

La fisioterapia después de una fractura de tobillo tiene como objetivo ayudar a los pacientes durante el período de recuperación y proporcionar ejercicio progresivo individualizado para mejorar la fuerza muscular, la amplitud de movimiento, la marcha y el equilibrio. Sin embargo, como la fisioterapia no está exenta de cargas y costos para los pacientes y los servicios de salud, es importante comparar la rentabilidad clínica y la rentabilidad de la rehabilitación supervisada por fisioterapia con un asesoramiento de autocuidado de buena calidad. Si no se demuestra la superioridad de la fisioterapia, esto respaldaría la desinversión en fisioterapia de rutina en esta población y respaldaría la implementación generalizada de una intervención de rehabilitación autodirigida estandarizada.

Una revisión Cochrane de 2012 sobre rehabilitación de fracturas de tobillo concluyó que no había pruebas suficientes con respecto a la fisioterapia después de una fractura de tobillo.15 Nuestras búsquedas actualizadas identificaron solo un nuevo estudio, el ensayo EXACT (n = 213),16 que no informó diferencias en la función de las extremidades inferiores entre Ejercicio supervisado y asesoramiento puntual para adultos con fracturas de tobillo. Si bien este ensayo ciertamente se suma al conjunto de evidencia en esta área de investigación, la gran mayoría de los pacientes (> 70%) tenían menos de 50 años, y en el grupo asignado al asesoramiento básico, alrededor del 36% buscó asesoramiento adicional fuera de -fisioterapia de prueba. En el estudio propuesto, nos centraremos en pacientes de 50 años o más para permitir que la práctica clínica en esta población de pacientes esté informada por la evidencia adecuada. En adultos de 50 años o más, la experiencia de pérdida de confianza y miedo a futuras lesiones es común después de una fractura de tobillo.5,6 También hay buena evidencia de que el ejercicio progresivo reduce el riesgo de caídas en otras poblaciones clínicas.17 Una intervención personalizada de ejercicio progresivo supervisada Por lo tanto, la intervención de un fisioterapeuta tiene el potencial de mejorar la recuperación en este grupo de mayor edad, donde las necesidades de rehabilitación suelen ser más complejas.

Hemos llevado a cabo un ensayo controlado aleatorio (ECA) de viabilidad que informó el diseño de este ensayo definitivo.18 Hemos llevado a cabo un programa de investigación con partes interesadas de la práctica clínica, la investigación y representantes de la participación pública y de pacientes (PPI) del Reino Unido. Grupo IBP para optimizar una intervención de rehabilitación supervisada por un fisioterapeuta y una intervención de rehabilitación autodirigida. Ambas intervenciones se ajustan a la gama de vías de atención que se ofrecen actualmente, pero existe una variación de un hospital a otro. El contenido de la intervención se ha refinado y estandarizado durante el RCT de viabilidad para permitir la evaluación y la implementación en todo el NHS. Este estudio evaluará cuál de estos enfoques es más clínicamente y rentable para los pacientes y el NHS. En el estudio de viabilidad, hubo tasas de finalización más bajas para las medidas de resultados físicos secundarios en comparación con los resultados informados por los pacientes (incluido el resultado primario de la función del tobillo informado por los pacientes). Dada la mayor cantidad de datos de resultados faltantes y la carga clínica y de los participantes adicionales, y el contexto de intentar reducir las visitas al hospital después de la pandemia de COVID-19, el uso del seguimiento remoto con cuestionarios se considera importante para este ECA definitivo.

Effectiveness of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50 years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial – PubMed (nih.gov)

Effectiveness of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50 years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial – PMC (nih.gov)

Effectiveness of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50 years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Keene DJ, Achten J, Forde C, Png ME, Grant R, Draper K, Appelbe D, Tutton E, Peckham N, Dutton SJ, Lamb SE, Costa ML. Effectiveness of supervised versus self-directed rehabilitation for adults aged 50 years and over with ankle fractures: protocol for the AFTER trial. Bone Jt Open. 2024 Jun 20;5(6):499-513. doi: 10.1302/2633-1462.56.BJO-2023-0183. PMID: 38898823; PMCID: PMC11187601.

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