artritis

Resumen
Los defectos óseos graves plantean un desafío clínico en la artroplastia total de tobillo (AAT) y con frecuencia se consideran contraindicados. Presentamos un enfoque innovador que utiliza un autoinjerto de corte estructural tibial para abordar los defectos óseos de la tibia distal anterior durante la AAT. Esta técnica es una alternativa viable al empleo de sistemas de revisión de la AAT o al recurso a cortes tibiales excesivamente altos. Además, facilita la obtención de una alineación sagital favorable y garantiza una fuerza de fijación adecuada del componente tibial.

La artroplastia total de tobillo (AAT) ha surgido como una intervención popular para la artritis de tobillo en etapa terminal. La alineación precisa tanto en el plano coronal como en el sagital es crucial para el éxito de la AAT.1,2,3) La desalineación sagital residual después de la AAT puede resultar en una reducción del rango de movimiento y de la carga en el borde, lo que conduce a resultados clínicos desfavorables y a un fracaso temprano.3)

Abordar las deformidades sagitales asociadas con defectos óseos graves de la tibia distal anterior durante la AAT plantea desafíos técnicos. En estos casos se consideran intervenciones quirúrgicas que implican una revisión de la AAT. Sin embargo, lograr una alineación sagital normal a menudo requiere un corte tibial alto, lo que puede comprometer la reserva ósea para la fijación del componente tibial. Cabe destacar que un estudio previo informó resultados subóptimos y una mayor incidencia de cirugías de revisión adicionales después de la implantación de sistemas de revisión de AAT en comparación con los procedimientos de AAT primarios.4)

En este contexto, nuestro estudio presenta un enfoque quirúrgico para tratar defectos óseos graves en la tibia distal anterior durante la AAT. Este enfoque implica la implantación de un sistema de AAT primario y un injerto óseo estructural simultáneo utilizando un segmento de hueso tibial posterior autógeno resecado. El objetivo es lograr una alineación sagital satisfactoria y una amplia reserva ósea en la tibia distal, facilitando así la implantación exitosa de la prótesis de AAT primaria.

DISCUSIÓN
La principal causa de artritis de tobillo es la osteoartritis postraumática, que se observa comúnmente después de fracturas del pilón tibial, lo que provoca una mayor apertura tibial anterior y defectos óseos importantes. Estas deformidades también pueden ser resultado de una tensión de carga concentrada en la parte delantera del tobillo debido a ligamentos talofibulares anteriores estirados en casos de osteoartritis con inestabilidad grave. Además, la artritis inflamatoria, como la artritis reumatoide, puede contribuir a una erosión ósea grave de la tibia distal anterior.

El manejo de deformidades sagitales graves con defectos óseos acompañantes durante la artroplastia total de tobillo presenta desafíos, y los defectos óseos grandes se consideran una contraindicación relativa para la artroplastia total de tobillo. En tobillos con mala alineación, la corrección de deformidades en todos los planos es crucial para obtener resultados óptimos a largo plazo de la artroplastia total de tobillo.2) Cho et al.2) destacaron la pendiente anteroposterior del componente tibial como un factor crítico en la restauración de la alineación sagital durante la artroplastia total de tobillo. La corrección inadecuada de la inclinación anterior de la tibia distal puede provocar una mala posición del componente tibial, denominada “orientación hacia adelante”, y una traslación anterior del componente talar durante la cirugía inicial.5) En términos de resultados funcionales, la mala alineación sagital restringe la dorsiflexión debido al impacto del implante o a una tensión excesiva de los tejidos blandos.2) Además, esta mala alineación en la artroplastia total de tobillo induce una carga en el borde del soporte de polietileno al desplazar el centro de presión hacia su borde posterior, lo que provoca una falla de la prótesis.3)

La modificación de la técnica quirúrgica utilizando el sistema de artroplastia total de tobillo de revisión descrito por Hintermann et al.6) puede considerarse para el defecto óseo de la tibia distal anterior. Sugirieron utilizar componentes tibiales de revisión con placas base más gruesas que los componentes primarios para los > 10 mm de defecto óseo.6) Sin embargo, persisten las preocupaciones con respecto a los resultados inferiores y la supervivencia de la prótesis con componentes de revisión, incluido el riesgo de fracturas intraoperatorias del maléolo medial y una mala estabilidad del implante debido a la resistencia ósea comprometida.4,7) También es aplicable una técnica de revisión de 2 etapas para el manejo de la artroplastia total de tobillo fallida con defecto óseo descrita por Alsayel et al.8). Sin embargo, requiere la recolección de hueso autólogo de un sitio distante y una cirugía por etapas. La artrodesis de tobillo, otra opción, puede provocar falta de unión, artritis de la articulación adyacente y pérdida de movimiento y necesita un autoinjerto o aloinjerto óseo sustancial para el soporte estructural.

Nuestra novedosa técnica ofrece claras ventajas sobre las alternativas quirúrgicas mencionadas anteriormente. En primer lugar, permite una altura de corte tibial más baja, lo que preserva la cinemática articular normal y minimiza el riesgo de fracturas intraoperatorias o posoperatorias del maléolo medial. Además, la preservación del stock óseo brinda más opciones de revisión futuras. En segundo lugar, garantiza la resistencia adecuada de la fijación del implante. Kofoed7) destacó que solo los 1,5 cm distales de la tibia distal poseen la resistencia suficiente para la fijación del implante, enfatizando la necesidad de preservar la corteza anterior para evitar un posible aflojamiento. El uso del autoinjerto del corte distal tibial facilita el posicionamiento del componente tibial en el hueso subcondral sólido con una corteza anterior intacta. En tercer lugar, no es necesario extraer hueso autólogo de un sitio distante, lo que elimina el riesgo de morbilidad en el sitio donante.

Nuestra técnica tiene limitaciones. En primer lugar, puede no ser adecuada para tobillos con mala calidad ósea en el labio posterior de la tibia distal. La formación de quistes grandes o cambios osteoporóticos focales graves podrían aumentar el riesgo de hundimiento del componente tibial después de una artroplastia total de tobillo, lo que requiere una evaluación exhaustiva de la calidad y cantidad ósea mediante tomografías computarizadas regionales. En segundo lugar, esta técnica no es adecuada para determinados sistemas de artroplastia total de tobillo con un diseño de componente tibial que presenta una quilla larga de anterior a posterior, ya que la preparación de la quilla tibial puede provocar la división del hueso autógeno injertado. Nuestra técnica es más adecuada para implantes tibiales con clavijas cortas y oblicuas o un escudo anterior.

En conclusión, nuestra técnica logra una mejor alineación sagital y preserva la reserva ósea crucial durante la artroplastia total de tobillo. Se presenta como una opción valiosa para abordar patologías complejas del tobillo con defectos óseos significativos en la parte distal anterior de la tibia. Este enfoque marca un avance transformador en la artroplastia total de tobillo, ofreciendo una solución prometedora para casos avanzados.

A Novel Approach to Total Ankle Arthroplasty with Simultaneous Structural Tibial Cut Autograft for Anterior Tibial Bone Defects – PubMed

A Novel Approach to Total Ankle Arthroplasty with Simultaneous Structural Tibial Cut Autograft for Anterior Tibial Bone Defects – PMC

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Yoon YK, Park KH, Shim DW, Lee W, Han SH, Lee JW. A Novel Approach to Total Ankle Arthroplasty with Simultaneous Structural Tibial Cut Autograft for Anterior Tibial Bone Defects. Clin Orthop Surg. 2024 Aug;16(4):674-678. doi: 10.4055/cios24075. Epub 2024 Jun 26. PMID: 39092308; PMCID: PMC11262946.

PMCID: PMC11262946  PMID: 39092308