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Tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales del astrágalo

Las lesiones osteocondrales del astrágalo se marcaron como traviesas en 2021 … ¡tratamiento quirúrgico según la infografía de diciembre!

Surgical Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus – Arthroscopy (arthroscopyjournal.org)
  • Las lesiones osteocondrales del astrágalo (OLT) a menudo se asocian con dolor y disfunción del tobillo. Pueden ocurrir después de un traumatismo de tobillo, como esguinces o fracturas, pero generalmente se presentan como un dolor de tobillo continuo después de que se haya resuelto la lesión inicial.
  • La inestabilidad crónica del ligamento del tobillo y el posterior microtraumatismo pueden conducir al desarrollo insidioso de un OLT. Las lesiones del lado medial son más comunes (67%) que las lesiones del lado lateral.
  • Para las lesiones agudas que no están desplazadas, inicialmente se realiza un tratamiento conservador, con un período de 4 a 6 semanas de inmovilización y soporte de peso protegido. La mejoría sintomática da como resultado más del 50% de los pacientes a los 3 meses.
  • Las fracturas agudas de astrágalo osteocondral, que tienen un grosor de fragmento óseo superior a 3 mm con desplazamiento, se beneficiarán de una intervención quirúrgica temprana. Estas lesiones deben someterse a reparación primaria mediante fijación interna con tornillos de compresión bioabsorbibles de 3,0 mm o menos utilizando al menos 2 puntos de fijación.
  • Las lesiones agudas que son demasiado pequeñas para la fijación se pueden tratar con mordida y reimplante de los fragmentos de cartílago. Si los OLT son persistentemente sintomáticos después de un curso apropiado de tratamiento no quirúrgico, se pueden considerar varias opciones quirúrgicas reparadoras y restauradoras según el diámetro, el área de superficie, la profundidad y la ubicación de la lesión.
  • Un pequeño subconjunto de lesiones osteocondrales sintomáticas del astrágalo implican patología subcondral con cartílago articular suprayacente intacto; en estos casos, se puede emplear una perforación retrógrada en la lesión quística para inducir la curación ósea subyacente.
  • El aumento de injerto de hueso esponjoso se puede utilizar para quistes subcondrales con un volumen superior a 100 mm3 o con una profundidad de más de 10 mm.
  • El desbridamiento, legrado y estimulación de la médula ósea es una técnica reparadora que puede considerarse en lesiones que presenten un diámetro menor de 10 mm, con un área de superficie menor de 100 mm2 y una profundidad menor de 5 mm. Esta técnica se realiza comúnmente por vía artroscópica utilizando curetas y una rasuradora artroscópica para eliminar el cartílago inestable circundante. Se utiliza un punzón de microfractura de 1 mm o menos para perforar el hueso subcondral con 3-4 mm de espacio entre ellos para inducir sangrado punteado. Los resultados iniciales (<5 años) son de buenos a excelentes en el 80% de los casos, con cierto deterioro de la mejoría con el tiempo. Los factores que contribuyen a los resultados deficientes incluyen un área de superficie mayor de 1,5 cm2, una profundidad de la lesión osteocondral general superior a 7,8 mm, antecedentes de tabaquismo, edad mayor de 40 años y lesiones no contenidas. Las lesiones mayores de 1,29 cm2, las lesiones quísticas y las lesiones que no han respondido al tratamiento previo son candidatos potenciales para el trasplante de autoinjerto osteocondral.
  • El autoinjerto se extrae típicamente del cóndilo femoral lateral de la rodilla ipsolateral con una profundidad y un diámetro óptimos del tapón de 12-15 mm. El trasplante a menudo implica una técnica abierta e incluso puede requerir una osteotomía maleolar para el acceso perpendicular al defecto, así como la visualización de un ajuste del injerto al ras y congruente. Se han informado resultados de buenos a excelentes en hasta el 87,4% de los casos, siendo la complicación más común la morbilidad del sitio donante hasta en el 15% de los casos. Las tasas de fracaso aumentaron significativamente en lesiones mayores de 225 mm2.
  • Las terapias basadas en andamios, como la implantación de condrocitos asociados a la matriz, se pueden emplear en entornos primarios o de revisión en lesiones mayores de 1 cm2, incluidas las lesiones de hombro no contenidas con o sin quistes. Las lesiones con más de 4 mm de pérdida ósea después del desbridamiento pueden requerir un injerto óseo para aumentar con el andamio. Esta técnica requiere un procedimiento inicial para la recolección de condrocitos y un procedimiento secundario para el trasplante del andamio. Los resultados han sido de buenos a excelentes hasta en el 93% de los casos; sin embargo, esta técnica requiere un procedimiento de dos etapas y puede tener un costo prohibitivo.
  • El cartílago juvenil particulado es una técnica de restauración que emplea aloinjerto de cartílago de donantes juveniles. El cartílago se coloca en el defecto y se fija con pegamento de fibrina en un procedimiento de una sola etapa. Los estudios han mostrado resultados favorables en el 92% de los casos, con lesiones de entre 10 y 15 mm de diámetro, pero mayores tasas de fracaso y peores resultados en lesiones mayores de 15 mm. Esta puede ser una opción alternativa para lesiones contenidas entre 10 y 15 mm de diámetro.
  • Los tapones de aloinjerto osteocondral son una opción para lesiones contenidas más grandes (> 1,5 cm de diámetro) y en pacientes con osteoartritis de rodilla (OA) y preocupación por la morbilidad del sitio donante. Además, el aloinjerto osteocondral a granel de un astrágalo del mismo tamaño también se puede usar para lesiones de hombro aún más grandes, inestables / no contenidas. A menudo se emplea un abordaje anterior y la fijación se logra mediante la colocación de tornillos de compresión sin cabeza avellanados.
  • El fracaso de las opciones antes mencionadas asociadas con el dolor persistente o la artrosis progresiva daría lugar a una artroplastia de tobillo frente a una artrodesis de tobillo.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34863377/

https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(21)00892-6/fulltext

Powers RT, Dowd TC, Giza E. Surgical Treatment for Osteochondral Lesions of the Talus. Arthroscopy. 2021 Dec;37(12):3393-3396. doi: 10.1016/j.arthro.2021.10.002. PMID: 34863377.

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Dr. Antonio Cisneros Fuentes. Cirugía de Pie y Tobillo, Ortopedia y Traumatología. Consultorio 608, Av. Patriotismo, colonia San Juan Alcaldía Benito Juárez, CP 03730, CDMX Teléfonos: 2155-6622 y 4770-4870 ext. 5682

Fractura del cuerpo del astrágalo posterior con atrapamiento del flexor largo del dedo gordo: informe de un caso y revisión de la literatura

  • Un hombre de 58 años presentó atrapamiento del tendón del flexor largo del dedo gordo (FHL) entre los fragmentos fracturados del cuerpo del astrágalo.
  • El paciente fue tratado con éxito con abordajes quirúrgicos atípicos para liberar el tendón y reducir la fractura. En el seguimiento de 1 año, el paciente permaneció asintomático con la capacidad de extender y flexionar todos los dedos de los pies.
  • Este caso ilustra un abordaje quirúrgico único para esta presentación.
  • Con la utilización adecuada del posicionamiento y la fluoroscopia, las fracturas del cuerpo del astrágalo posterior con atrapamiento de la FHL se pueden estabilizar y corregir con el uso doble de abordajes del lado medial.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34714777/

https://journals.lww.com/jbjscc/Abstract/2021/12000/Posterior_Talar_Body_Fracture_With_Flexor_Hallucis.24.aspx

https://jbjs.org/reader.php?id=210304&rsuite_id=3087617&native=1&topics=fa+ta&source=JBJS_Case_Connector%2F11%2F4%2Fe21.00493%2Fabstract#info

McLaughlin WM, Moran J, Brand J, Kahan JB, Yoo B. Posterior Talar Body Fracture With Flexor Hallucis Longus Incarceration: A Case Report & Literature Review. JBJS Case Connect. 2021 Oct 27;11(4). doi: 10.2106/JBJS.CC.21.00493. PMID: 34714777.

Copyright © 2021 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated.

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Dr. Antonio Cisneros Fuentes. Cirugía de Pie y Tobillo, Ortopedia y Traumatología. Consultorio 608, Av. Patriotismo, colonia San Juan Alcaldía Benito Juárez, CP 03730, CDMX Teléfonos: 2155-6622 y 4770-4870 ext. 5682

Seguimiento de dieciséis años de la prótesis del cuerpo del astrágalo y la artroplastia total de tobillo después de la extrusión traumática del astrágalo: reporte de un caso

Seguimiento de dieciséis años de la prótesis del cuerpo del astrágalo y la artroplastia total de tobillo después de la extrusión traumática del astrágalo: reporte de un caso

Presentamos un caso de astrágalo extruido tratado con una prótesis de cuerpo de astrágalo a medida de agility con artroplastia total de tobillo 2 años después de la lesión. En el seguimiento de 16 años, el paciente se ha desempeñado notablemente bien. A los 15 años del postoperatorio requirió 1 cirugía adicional en la que se cambió el polietileno y se desbridaron los canalones medial y lateral.

La prótesis del cuerpo del astrágalo con artroplastia total de tobillo puede ser una opción viable para la extrusión del astrágalo.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33657023/

https://journals.lww.com/jbjscc/Abstract/2021/03000/Sixteen_Year_Follow_up_of_Talar_Body_Prosthesis.39.aspx

https://jbjs.org/reader.php?id=207388&rsuite_id=2787098&native=1&topics=fa+ta&source=JBJS_Case_Connector%2F11%2F1%2Fe20.00543%2Fabstract#info

Benson A, Alvine F, Alvine G. Sixteen-Year Follow-up of Talar Body Prosthesis and Total Ankle Arthroplasty After Traumatic Talar Extrusion: A Case Report. JBJS Case Connect. 2021 Mar 3;11(1). doi: 10.2106/JBJS.CC.20.00543. PMID: 33657023.

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Tendencias mundiales en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo / World trends in diagnosis and treatment of talar osteochondral lesions

Estimados amigos, los invitamos a participar en una encuesta global con cirujanos de todo el mundo denominada “Tendencias mundiales en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo” organizada por la GRECMIP y a presentarse como trabajo de investigación.

Encuesta para cirujanos ortopedistas con práctica de la Artroscopía de Tobillo y pie.