Sep 17

Reumails. Reumatología al día: Deformaciones del dorso del pie

Reumails. Reumatología al día: Deformaciones del dorso del pie: En esta entrada vamos a presentar tres deformaciones del aparato articular del tobillo y tarso del pie. El pie erizo o pie “en cre…
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Deformaciones del dorso del pie

En esta entrada vamos a presentar tres deformaciones del aparato articular del tobillo y tarso del pie.

El pie erizo o pie “en cresta de gallo”
Se trata de una proliferación cálcica que se desarrolla de dentro hacia fuera de la articulación astrágalo escaofidea o tibio astragalina y que le da a estas articulaciones un aspecto de erizo o de cresta. Como cualquier articulación afectada por el depósito de microcristales, el proceso inflamatorio en si mismo es característico de un brote de monoartritis. No obstante el defecto mecánico que produce la proliferación cálcica afecta a los tendones tibial anterior, extensor del primer dedo o al extensor común de los dedos.


Foto cortesía de la Dra. A. Boteanu.

El pie del ultramaratonista o pie de la bailarina de ballet
Esta deformación es exclusiva de la articulación cuneidonavicular. Como consecuencia de un proceso adaptativo, las vertientes de la articulación proliferan hacia superficial con el fin de incrementar la superficie de apoyo del hueso navicular sobre la cuña. Excepcionalmente se puede observar en la articulación astrágalo escafoidea. La distinción radiológica respecto del cuadro anterior radica en la existencia de corticales íntegras y bien definidas.

Osteoartropatía diabética
La complicación ósea más importante de la diabetes es la consecuente a una infección profunda en el llamado pie diabético. Menos conocido es el efecto que a nivel periarticular tiene la diabetes en la formación de una reacción perióstica muy proliferativa que aparece habitualmente en la vertiente proximal de la articulación astrágalo escafoidea. Otro hallazgo remarcable es que la cortical original muestra un cambio esclerótico intenso fácilmente distinguible de otras corticales.

Esta fotografía ha sido obtenida de Neuropathic Joint and Osteomyelitis in Diabetes

Para resumir, al valorar una deformación del dorso del pie cabe tener en cuenta si es o no dependiente de la articulación, si tiene cortical o si una neocalcificación.

Sep 17

Reumails. Reumatología al día: El dolor plantar calcáneo: La entesitis aquilea y …

Reumails. Reumatología al día: El dolor plantar calcáneo: La entesitis aquilea y …: El dolor en la parte posterior del pie es una consulta frecuente en el entorno de la consulta pero también es frecuente en la urgencia. E…

El dolor plantar calcáneo: La entesitis aquilea y la fascitis plantar.

El dolor en la parte posterior del pie es una consulta frecuente en el entorno de la consulta pero también es frecuente en la urgencia. En estas circunstancias es habitual la instalación reciente, la falta de episodios previos y una intensidad de dolor que condiciona la correcta deambulación.

Entesitis Aquílea

La entesitis aquilea es una tendinopatía frecuente en pacientes de la tercera edad, deportistas. Se ha relacionado con el uso de quinolonas aunque la frecuencia de aparición con las de reciente introducción no ha sido estudiada.
Se presenta como un dolor en punta de dedo a nivel de la región retrotalar habitualmente en el punto de entesis más distal del tendón de Aquiles en el calcáneo. No es frecuente la presencia de tumefacción a dicho nivel sin embargo su presencia denota un grado de afectación importante e incluso puede indicar la pérdida de continuidad de la propia entesis, al menos parcialmente.
Desde el punto de vista clínico la entesitis aquílea se presenta de forma aguda, se instala en pocas horas y se manifiesta como un dolor estrictamente mecánico. El paciente puede recordar haber realizado una dorsiflexión extrema accidental o haber realizado esfuerzos de flexión plantar contra resistencia. No es infrecuente que estos procesos sean responsables de la aparición de clínica compatible con la fascitis plantar.
Dependiendo del tiempo de evolución, los pacientes pueden experimentar dolor a nivel de la región gemelar ipsilateral dependiente de su contracción. De forma compensatoria los tendones tibiales anterior y posterior ejercen una contracción sostenida para evitar las posturas álgicas con cual los pacientes pueden experimentar dolor retromaleolar interno o incluso en la cara anterior de la pierna como consecuencia de una instalación prolongada del cuadro.
Característicamente, la exploración física demuestra la presencia de dolor a la presión en la entesis del tendón aquíleo en el calcáneo. La presencia de un escalón en la extensión del tendón sugiere la rotura parcial. En casos de rotura parcial la tumefacción es muy importante y se acompaña de signos inflamatorios regionales ominosos.
El tratamiento de la entesitis aquílea depende de su origen. En el caso de las entesitis mecánicas el manejo requiere el uso de AINEs a dosis plenas por periodos de tiempo que pueden llegar a las dos semanas. La descarga del pie es mandatoria y la utilización de férulas inmovilizadoras contribuyen en el proceso desinflamatorio en tanto que reducen las fuerzas de tensión sobre la entesis. La elección de estos manejos debe estar sujeta al perfil particular de cada paciente, prestando atención a los riesgos de inmovilización prolongada o del uso de AINES por periodos largos. Una alternativa válida para el manejo local de la entesitis aquilea es la infiltración de corticoides. Esta técnica requiere entrenamiento específico ya que debe eivtarse el abordaje con aguja del propio tendón. El depósito del tratamiento debe hacerse a nivel del peritenon. No es desaconsejable que este tipo de procedimientos se realicen con la ayuda de la guía ecográfica.
En el caso de las entesitis aquíleas secundarias a procesos inflamatorios sistémicos, además del tratamiento local es fundamental la derivación a la consulta especializada. Es habitual que el tratamiento sistémico reduzca la frecuencia e intensidad de las entesitis.
Merece especial atención las entesitis relacionadas con el uso de quinolonas. Aunque son más conocidas las lesiones tendinosas aquíleas, la entesitis aquílea en sujetos usuarios de quinolonas han sido reportadas en la literatura. Son más frecuentes en pacientes mayores de 65 años con sobrepeso y con mal acondicionamiento físico. Una población especialmente en riesgo es la de pacientes con EPOC por lo que es recomendable sugerir a estos pacientes la pérdida de peso y en la medida de lo posible evitar la realización de esfuerzos físicos que expongan al tendón de aquiles a tensiones intensas.

Fascitis Plantar

La fascitis plantar es un problema relativamente más frecuente que la entesitis aquílea. Es probablemente el motivo de consulta por dolor plantar más frecuente.
La fascia plantar suele ser sintomática en su entesis proximal a nivel del calcáneo. Si bien existen condicionantes que hacen más probable su aparición, la presencia de espolones calcáneos no son requeridos para establecer el diagnóstico y por otro lado, su inexistencia no lo descarta. El arco plantar descendido es un factor asociado reconocido sin embargo tampoco es parte necesaria del cuadro para establecer el diagnóstico.
El dolor plantar se manifiesta durante la extensión pasiva o activa de la planta del pie aliviándose durante el reposo. Es característico el dolor más intenso durante los primeros esfuerzos de tensión del día o después del reposo y el alivio parcial tras un periodo de extensión repetitivo.
La presentación asimétrica de la fascitis plantar es la más habitual. Suelen existir mecanismos mecánicos que justifican que un pie presente fascitis plantar de forma más frecuente que el otro o incluso que se presente exclusivamente en el mismo pie. Cuando no existe una enfermedad sistémica inflamatoria de base detrás de este diagnóstico, el manejo a largo plazo de las fascitis plantares suele requerir modificaciones del apoyo plantar que se puede conseguir con el uso de plantillas que eleven el arco plantar.
La exploración clínica establece el diagnóstico. La demostración de dolor a la extensión de la planta del pie en cualquier punto de la entesis calcánea y su correspondiente dolor a la presión en punta de dedo es suficiente para hacer el diagnóstico. Pocas patologías pueden competir en el diagnóstico diferencial: La presencia de infecciones subcutáneas, cuerpos extraños o lesiones tegumentarias traumáticas. Todas ellas son relativamente fáciles de descartar con la anamnésis.
La fascitis plantar no requiere para su diagnóstico de pruebas radiológicas. El uso de la ecografía es exclusivamente con fines de localización o como punto de comparación para evaluaciones posteriores.
El tratamiento de la fascitis plantar, como hemos adelantado es fundamentalmente ortopédico a largo plazo. Ante el evento agudo se recomienda el uso de AINEs. Existe evidencia a favor del uso de naproxeno y diclofenaco con mejores resultados que otros tratamientos orales.
La rehabilitación puede ser utilizada de forma coadyuvante o incluso ser el tratamiento fundamental en pacientes en los que no se pueden utilizar AINES. Técnicas como la termoterapia, fisioterapia y magnetoterapia han sido utilizadas extensamente con resultados favorables a largo y mediano plazo.
En el entorno de urgencias, el uso de infiltraciones puede ser una alternativa aceptable para el control sintomático y rápido del cuadro. El abordaje con infiltraciones locales de corticoides requiere entrenamiento en los accesos laterales. Aunque no es imprescindible, una valoración ecográfica puede servir para guiar la introducción del tratamiento en la región más afectada. El objetivo de la infiltración no es la fascia sino sus alrededores a nivel del foco inflamatorio. Se ha demostrado que la infiltración en abanico es superior a la infiltración monolocular en términos de duración del efecto, retorno a la actividad habitual y control del dolor.

Es conveniente destacar que en ambos procesos, no se requiere una valoración radiológica para establecer el diagnóstico. Los reparos semiológicos son suficientes para fundar el juicio clínico e iniciar el tratamiento.
La presencia de dolor de características inflamatorias, su presentación en gente joven (especialmente varones) o su recurrencia alternante son detalles a considerar a la hora de decidir una derivación a la consulta especializada de Reumatología con miras a la identificación de procesos subyacentes inflamatorios sistémicos.

Referencias

Papa JA. Conservative management of Achilles Tendinopathy: a case report. J Can Chiropr Assoc. septiembre de 2012;56(3):216-24.

Rowe V, Hemmings S, Barton C, Malliaras P, Maffulli N, Morrissey D. Conservative management of midportion Achilles tendinopathy: a mixed methods study, integrating systematic review and clinical reasoning. Sports Med. 1 de noviembre de 2012;42(11):941-67.

Wiegerinck JI, Kerkhoffs GM, Van Sterkenburg MN, Sierevelt IN, Van Dijk CN. Treatment for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 6 de octubre de 2012;

Ball EMA, McKeeman HMA, Patterson C, Burns J, Yau WH, Moore OA, et al. Steroid injection for inferior heel pain: a randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases. 27 de junio de 2012;

Klein SE, Dale AM, Hayes MH, Johnson JE, McCormick JJ, Racette BA. Clinical presentation and self-reported patterns of pain and function in patients with plantar heel pain. Foot Ankle Int. septiembre de 2012;33(9):693-8.

Cutts S, Obi N, Pasapula C, Chan W. Plantar fasciitis. Ann R Coll Surg Engl. noviembre de 2012;94(8):539-42.

Plantar fasciitis. Focus on the basics. Mayo Clin Health Lett. agosto de 2012;30(8):7.

Sep 15

Holy Cross Hospital: Focus on Feet : Bunion Surgery

http://orthowebcasts.holy-cross.com/videos/focus-on-feet-bunion-surgery
Overview

Suffering from the pain and discomfort caused by bunions? Watch foot and ankle surgeon, Robert Mills, MD perform bunion surgery and a hammer toe repair from Holy Cross Hospital and the Holy Cross Orthopedic Institute in Fort Lauderdale, FL.

Bunions can develop due to hallux valgus, a deformity where the bone which joins to the big toe juts outward on the inside part of the foot. The bump is the bunion which is comprised of bone and soft tissue. The most common cause of bunions is ill-fitting shoes. Most often high heels with narrow, pointed toe boxes cause the bunion due to the unnatural position of the foot.

The Orthopedic Team at Holy Cross is performing bunion surgery at both Holy Cross Hospital and the Physicians Outpatient Surgery Center at the Holy Cross HealthPlex in Fort Lauderdale.

Sep 06

¿Qué es el Hallux Rigidus?

  • Hallux Limitus/Rigidus

    ¿Qué es el Hallux Rigidus?

    Rigidus1El Hallux Rigidus es una deformidad en la articulación ubicada en la base del dedo gordo. Causa dolor y rigidez en el dedo gordo y, con el tiempo, doblar el dedo se vuelve más y más difícil. “Hallux” se refiere al dedo gordo, mientras que “Rigidus” indica una rigidez en el dedo que impide el movimiento. El Hallux Rigidus es, en realidad, una forma de artritis degenerativa.

    Este padecimiento puede causar molestias e incluso discapacidad, ya que este importante dedo es utilizado para caminar, inclinarse, trepar e incluso para mantenerse de pie. Muchos pacientes confunden el Hallux Rigidus con un juanete, el cual afecta la misma articulación, pero son afecciones diferentes que requieren tratamiento diferente.

    Como el Hallux Rigidus es un padecimiento progresivo, la movilidad del pie disminuye con el paso del tiempo. En sus fases primarias, la movilidad del dedo gordo sólo se encuentra algo limitada; entonces se la llama “Hallux Limitus”. Pero a medida que el problema avanza, el rango de movimiento del dedo disminuye hasta alcanzar el estado final de “Rigidus”, que es cuando el dedo permanece rígido o como “congelado”.

    Causas
    Rigidus2Las causas comunes del Hallux Rigidus son disfunciones (biomecánicas) y anomalías estructurales del pie, que pueden llevar a la osteoartritis de la articulación del dedo gordo. Este tipo de artritis (que es resultado de “uso y desgaste”) muchas veces se desarrolla en personas que sufren algún tipo de defecto que modifica el funcionamiento del pie y del dedo gordo. Por ejemplo, aquellas personas con arcos caídos o con una excesiva pronación (entrada pronunciada) en los tobillos son susceptibles a desarrollar el Hallux Rigidus.

    En algunas personas, el Hallux Rigidus se encuentra en varios miembros de su familia, ya que han heredado un tipo de pie que es propenso a desarrollar este trastorno. En otros casos se asocia con el uso excesivo del dedo gordo, especialmente entre aquellas personas dedicadas a actividades o trabajos que incrementan la presión sobre el dedo gordo, como por ejemplo trabajadores que muchas veces deben permanecer encorvados o en cuclillas. El Hallux Rigidus también puede ser resultado de una lesión, como golpearse en el dedo gordo. O puede ser causado por enfermedades inflamatorias como por ejemplo la artritis reumática o gota. El médico especialista en pie y tobillo puede determinar la causa del Hallux Rigidus y recomendar el mejor tratamiento.

    Síntomas
    Los indicios y síntomas tempranos incluyen:

    Rigidus3Dolor y rigidez del dedo gordo cuando se usa (al caminar, mantenerse en pie, inclinarse, etc.)
    Dolor y rigidez intensificados por el frío o la humedad
    Dificultad para realizar determinadas actividades (correr, agacharse)
    Hinchazón e inflamación alrededor de la articulación
    A medida que la enfermedad empeora, pueden desarrollarse los siguientes síntomas adicionales:

    Dolor, incluso durante el descanso
    Dificultad para usar calzado, ya que se desarrollan espolones (sobrecrecimiento) en el hueso
    Dolor continuo en la cadera, rodilla o parte baja de la espalda debido a cambios en el modo de caminar
    En casos severos, cojera
    Diagnóstico
    Entre más pronto pueda diagnosticarse este trastorno, más fácil será su tratamiento. Por eso, el mejor momento para consultar a un médico especialista en pie y tobillo es cuando note los primeros síntomas. Si usted espera a que se desarrolle un espolón en el hueso, su trastorno será más difícil de tratar.

    Para diagnosticar el Hallux Rigidus, el médico examinará el pie y manipulará el dedo para determinar el rango de movimiento. El uso de rayos X ayuda a determinar el grado de artritis presente, así como a evaluar la existencia de espolones en los huesos u otras anomalías que puedan haberse formado.

    Tratamiento no quirúrgico
    En muchos casos, el tratamiento temprano puede evitar o posponer la necesidad de realizar una cirugía en el futuro. El tratamiento para los casos moderados de Hallux Rigidus puede incluir una o más de las siguientes opciones:

    Modificaciones del calzado. Use calzado con punta ancha, ya que ejerce menos presión sobre el dedo. También puede recomendarse el calzado con suelas rígidas o arqueadas en la punta (rocker bottom).
    Dispositivos ortopédicos. Los dispositivos ortopédicos a la medida pueden mejorar la función del pie.
    Medicación. Los medicamentos orales antinflamatorios no esteroides (NSAID), como el ibuprofeno, pueden ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
    Terapia de inyección. Las inyecciones de corticosteroides pueden reducir la inflamación y el dolor.
    Terapia física. Puede emplearse la terapia con ultrasonido u otras terapias físicas para proporcionar un alivio temporal.
    ¿Cuándo se necesita la cirugía?
    En algunos casos, la cirugía es el único camino para eliminar o reducir el dolor. Hay varios tipos de cirugía que pueden ser aplicados para el tratamiento del Hallux Rigidus. Al seleccionar el procedimiento o la combinación de procedimientos para su caso particular, el médico de pie y tobillo tomará en consideración el alcance de su deformidad según los resultados de los rayos X, su edad, su nivel de actividad y otros factores. La longitud del periodo de recuperación podrá variar, dependiendo del procedimiento o procedimientos realizados.
    TRATAMIENTO ORTOPODOLOGICO HALLUX LIMITUS/RIGIDUS

    El Hallux Limitus es una alteración degenerativa de la primera articulación metatarsofalángica, que se define clínicamente como una disminución de la flexión dorsal del hallux por debajo de 65º en descarga, aunque algunos autores según últimos estudios, opinan que por debajo de 45º de flexión dorsal ya es patológico.
    Las patologías y deformidades de la articulación metatarsofalángica (AMTF) del hallux constituyen las lesiones con mayor incidencia y prevalencia en consulta, la incidencia de lesiones como el Hallux Rigidus según distintos estudisos es de 1 de cada 45 individuos de más de 50 años. Siendo la segunda articulación, tras la rodilla, en severidad degenerativa del cartílago articular de toda la extremidad inferior.
    Para comprender mejor esta deformidad el Hallux Limitus se clasifica en:
    – Hallux Limitus Funcional: es cuando la articulación metatarsofalángica del hallux presenta un rango de movimiento en flexión dorsal menor de 20-30º en dinámica.
    – Hallux Limitus Estructural: es cuando la articulación metatarsofalángica del hallux presenta un rango de movimiento en flexión dorsal menor de 65º en descarga, sobre unos 50º, aunque como he comentado, según algunos autores por debajo de 45º ya seria patológico.
    Y como estadio más avanzado de la deformidad, estaría el Hallux Rigidus, que es una alteración degenerativa de la 1º AMTF , con una disminución de la flexión dorsal del hallux por debajo de 10º (Ausencia casi total de Flexión dorsal).
    La dorsiflexión de la 1º AMTF es necesaria para estabilizar el pie durante la fase propulsiva de la marcha y activar el Mecanismo de Windlass por eso de este modo, una disminución de la flexión dorsal de la primera articulación metatarsofalángica, se cree que es causante de una función anormal del pie y por tanto, de patología como el Hallux Rigidus.
    Sobre el Hallux Limitus Funcional y el Kinetic Wedge ya realice una entrada hace tiempo, por eso ahora me gustaría comentar el tratamiento para el Hallux Limitus Estructural y el Hallux Rigidus.
    Para el Hallux Rigidus, que el tratamiento más indicado es la conocida por todos vosotros, Extensión de Morton (IMAGEN 1 y 2). Esta va colocada desde la zona retrocapital hasta la parte más distal de la plantilla ocupando todo el primer dedo.
    Su función es limitar en todo lo posible el rango de movimiento de la 1º AMTF y de esta forma ferulizar la articulación evitando el poco movimiento que presenta y que en estos casos suele ser doloroso.
    El grosor de esta pieza es de unos 3mm y debe ser de materiales duros como el EVA de 60º Shore-A, para conseguir limitar el movimiento. También se puede realizar de polipropileno cuando realizamos la plantilla de este material o en estadios en los cuales, no queramos ferulizar tanto la articulación, también podemos realizar la Extensión de Morton de resina o de EVA de densidad media, unos 35º-45º Shore aproximadamente.
    Pero en los casos en los cuales el paciente presenta un Hallux Limitus Estructural, que presenta una leve molestia, sin crepitación articular y todavía con rango de movimiento, debemos poner una Extensión de Morton para ferulizar la articulación, o debemos favorecer el movimiento para eliminar adherencias fibrosas y evitar que favorezca la degeneración. ¿Qué debemos hacer en estos caso?, ¿movilizar la articulación o ferulizar?, ¿poner un Kinetic Wedge ó una Extensión?.
    En estos casos, nos es de gran utilidad el test de cartas que explique en la entrada del Hallux Limitus Funcional, para valorar y comprobar que simulando una cuña pronadora de antepié (IMAGEN 3 y 4) ganamos o no movimiento en flexión dorsal de la articulación. Si no lo ganamos es mejor ferulizar, no a lo mejor con un material duro, sino con un EVA de densidad media.
    Pero si el paciente presenta, menos de 30º de flexión dorsal de la 1º AMTF en descarga con leve o moderado dolor al final del rango de movimiento en flexión dorsal o con muy poca movilidad, lo mejor y más indicado, es colocar una Extensión de Morton.
    PODOLOGIA ALICANTE
    Tratamiento: Métodos sin cirugía
    Si se diagnostica a tiempo, es posible que el trastorno responda a tratamientos menos agresivos. De hecho, en muchos casos el tratamiento temprano puede evitar o posponer la necesidad de realizar una cirugía en el futuro. Por eso es tan importante que consulte con un cirujano podiátrico cuando empiece a notar los síntomas.
    El tratamiento para los casos moderados de Hallux Rigidus puede incluir una o más de las siguientes estrategias:
    . Cambio de calzado Se debe usar zapatos con punta ancha, porque éstos ejercen menos presión sobre los dedos de los pies. También pueden recomendarse zapatos con suelas rígidas o arqueadas en la punta (rocker bottom). Lo másprobable es que ya no pueda usar tacos altos.
    . Artículos ortopédicos Algunos artículos ortopédicos comunes pueden mejorar el funcionamiento del pie.
    . Medicación Para ayudarlo a reducir el dolor y la inflamación es posible que le prescriban medicamentos anti-inflamatorios no-esteroides (NSAID por sus siglas en inglés) como el ibuprofeno.Algunos suplementos como el sulfato de glucosamina y de condroitin, y ciertas vitaminas y minerales también pueden ser de ayuda.
    . Terapia de inyecciones A veces se inyecta pequeñas cantidades de corticoesteroides en el pie afectado para ayudar a reducir la inflamación y el dolor.
    . Fisioterapia La terapia de ultrasonido u otras modalidades de fisioterapia pueden brindar un alivio temporal.

    Bibliografia
    Ortopodologia y Biomecanica publicación realizada por Raul Blazquez
    Podologia Alicante
    WikipediA
    Footh Health Facts

Sep 02

Neuroma de Morton

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