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Manejo de Fracturas de Pilón Tibial de Alta Energía

El objetivo de este estudio fue revisar los avances y principios que guían el tratamiento de estas fracturas complejas, que se producen por un trauma de alta energía en el que el astrágalo se impacta sobre la superficie articular de la tibia distal . Estas fracturas son un desafío hasta para los traumatólogos más hábiles, ya que requieren una reducción anatómica de la superficie articular y un manejo adecuado de las lesiones de partes blandas asociadas .
Los autores del estudio presentan una clasificación de las fracturas de pilón tibial basada en el grado de conminución y desplazamiento articular, y proponen un algoritmo de tratamiento basado en un abordaje secuencial: una fijación externa provisional seguida de una fijación definitiva. Este abordaje permite respetar el estado de las partes blandas y evitar complicaciones como la infección o la dehiscencia de la herida . La fijación definitiva puede realizarse mediante osteosíntesis abierta o mínimamente invasiva, dependiendo de las características de la fractura y del paciente .
El estudio concluye que las fracturas de pilón tibial son lesiones graves que pueden tener consecuencias a largo plazo, como la artrosis post-traumática o la osteomielitis. Por ello, es importante seguir un protocolo secuencial que permita restaurar la congruencia articular y la alineación mecánica, minimizando el daño a las partes blandas y facilitando la rehabilitación funcional precoz .

➤ Las fracturas de pilón en la población de pacientes más jóvenes son con frecuencia lesiones intraarticulares de alta energía y están asociadas con impactos devastadores a largo plazo en los resultados informados por los pacientes y la calidad de vida relacionada con la salud, así como altas tasas de discapacidad persistente.
➤ El manejo juicioso de las lesiones de partes blandas asociadas, incluidas las fracturas abiertas, es esencial para minimizar las complicaciones. La optimización de las comorbilidades médicas y los comportamientos sociales negativos (p. ej., fumar) debe abordarse en el perioperatorio.
➤ La fijación interna diferida con fijación externa temporizada a intervalos representa la técnica preferida para el manejo de la mayoría de las fracturas de pilón de alta energía que se presentan con un traumatismo de partes blandas característicamente importante. En algunos casos, los cirujanos optan por utilizar la fijación circular para estos escenarios.
➤ Aunque ha habido avances en el tratamiento, los resultados han sido generalmente pobres, con altas tasas de artritis postraumática, a pesar de la atención de expertos.
➤ La artrodesis primaria puede estar indicada en casos con lesiones graves del cartílago articular que, en opinión del cirujano tratante, probablemente no se puedan salvar en el momento del tratamiento del índice.
➤ La adición de polvo de vancomicina intraherida en el momento de la fijación definitiva representa una medida profiláctica de bajo costo que parece ser eficaz para reducir las infecciones profundas del sitio quirúrgico por grampositivos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37235679/

Management of High-Energy Tibial Pilon Fractures : JBJS (lww.com)

Murawski CD, Mittwede PN, Wawrose RA, Belayneh R, Tarkin IS. Management of High-Energy Tibial Pilon Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2023 May 26. doi: 10.2106/JBJS.21.01377. Epub ahead of print. PMID: 37235679.

Copyright © 2023 by The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated.

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Manejo de Fracturas de Pilón Tibial de Alta Energía

Variación en el ligamento talofibular anterior y el impacto del sexo, la altura, el peso y la edad

El ligamento talofibular anterior (ATFL) es uno de los ligamentos laterales del tobillo que estabiliza la articulación del tobillo, principalmente involucrado en restringir la supinación del pie. Se ha realizado una investigación limitada sobre la anatomía precisa y las variaciones del ATFL, y varios estudios tienen resultados contradictorios. El objetivo de este estudio fue determinar si existe una correlación entre la variación del ATFL y el sexo, la altura, el peso y la edad.

En este estudio, se disecaron 15 tobillos masculinos y 24 femeninos libres de estructuras superpuestas para revelar el ATFL, que se clasificó según el número de fascículos. Nueve de los ligamentos tenían un fascículo, 13 tenían dos fascículos separados incompletamente, 12 tenían dos fascículos separados completamente y tres tenían tres fascículos. Dos tobillos no tenían ATFL. Se midieron la longitud y el ancho del ligamento utilizando el programa ImageJ; la longitud media fue de 19,2 mm y el ancho medio de 9,59 mm. Los ligamentos masculinos eran más largos y anchos que los femeninos. Se utilizó un modelo de regresión multivariante para evaluar la influencia del sexo, la altura, el peso, la edad, la longitud del ligamento y el ancho del ligamento en la predicción del tipo de variante del ligamento; se determinó que estos factores no tenían influencia.

Este estudio encontró una gran cantidad de variabilidad en el ATFL, pero ninguna correlación entre la altura, el peso, la edad, la longitud del ligamento, el ancho del ligamento y la variación del ATFL. Los ligamentos masculinos eran más largos y anchos que los femeninos.

Variation in the anterior talofibular ligament and the impact of sex, height, weight, and age – PubMed (nih.gov)

Variation in the anterior talofibular ligament and the impact of sex, height, weight, and age – Schoonover – Clinical Anatomy – Wiley Online Library

Schoonover C, Wright B. Variation in the anterior talofibular ligament and the impact of sex, height, weight, and age. Clin Anat. 2023 May 9. doi: 10.1002/ca.24056. Epub ahead of print. PMID: 37158453.

© 2023 American Association of Clinical Anatomists and British Association of Clinical Anatomists.

Variación en el ligamento talofibular anterior y el impacto del sexo, la altura, el peso y la edad

Medición de la insuficiencia deltoidea después de una fractura de tobillo con supinación y rotación externa con subluxación lateral del astrágalo en la vista de estrés por gravedad

La subluxación lateral del astrágalo puede ser superior a la ampliación del espacio claro medial en las vistas de estrés por gravedad para predecir la necesidad de cirugía

Measuring Deltoid Insufficiency After Supination-External Rotation Ankle Fracture With Lateral Talar Subluxation on Gravity Stress View – Edward T. Haupt, Ronnie Sebro, Jose M. Iturregui, Rupert Stanborough, Ali Siddiqui, Glenn G. Shi, 2022 (sagepub.com)
  • Las radiografías de vista de estrés se obtienen con frecuencia para evaluar las fracturas de tobillo variantes de supinación-rotación externa (SER). La medición del espacio libre medial (MCS) del tobillo es un sustituto de la integridad de la estructura medial como parte de la estabilidad general del tobillo. La medición del desplazamiento lateral del astrágalo con respecto a la incisura puede ser un método sensible y específico para evaluar la subluxación articular.
  • Descubrimos que LTS era superior a MCS para la estabilidad de la estructura del tobillo medial en las vistas de estrés por gravedad de las fracturas de tobillo con variante SER. Proponemos esto como una herramienta útil para que los médicos la consideren al evaluar las fracturas de tobillo variante SER.

La fractura de tobillo por supinación-rotación externa (SER) es una lesión común que puede causar inestabilidad articular y daño a los ligamentos mediales y posteriores. Para determinar si una fractura SER requiere cirugía o no, se suelen obtener radiografías con estrés, que consisten en aplicar una fuerza externa al tobillo para ver si hay separación entre el hueso del talón (astrágalo) y el hueso de la espinilla (tibia). Una medida que se usa para evaluar la integridad de las estructuras mediales es el espacio claro medial (MCS), que es la distancia entre el borde medial del astrágalo y el borde medial de la tibia.

Sin embargo, los autores del estudio proponen que el MCS no es una medida adecuada para las fracturas SER, ya que estas se caracterizan por una rotación externa y una subluxación posterolateral del astrágalo, lo que hace que el punto de pivote sea diferente al borde medial. Por lo tanto, sugieren que una medida más sensible para este tipo de lesiones es la subluxación lateral del astrágalo (LTS), que es la distancia entre el borde lateral del astrágalo y una línea vertical trazada en el nivel del plafón tibial (la superficie articular de la tibia).

Para probar su hipótesis, los autores realizaron un estudio retrospectivo con 103 pacientes que tenían una fractura SER aislada del maléolo lateral (el hueso saliente del tobillo) y que se habían sometido a una radiografía con estrés por gravedad (GSV), que consiste en colgar el tobillo lesionado sobre el borde de una camilla sin apoyo. Los autores midieron el MCS, el espacio claro superior (SCS), que es la distancia entre el borde superior del astrágalo y el borde superior de la tibia, y el LTS en las radiografías GSV. También compararon las medidas entre los pacientes que se operaron y los que no, y analizaron la concordancia entre los cirujanos ortopédicos y los radiólogos musculoesqueléticos que realizaron las mediciones.

Los resultados mostraron que el MCS, el SCS y el LTS eran significativamente mayores en el grupo operado que en el no operado, lo que indica una mayor inestabilidad articular. Sin embargo, el LTS fue la medida que mostró la mayor diferencia y la mayor significación estadística entre los grupos. Además, el LTS fue la medida que tuvo la mayor concordancia entre los observadores. Los autores concluyen que el LTS es una herramienta útil para evaluar la insuficiencia deltoidea después de una fractura SER con subluxación lateral del astrágalo, y que podría ayudar a los clínicos a tomar decisiones sobre el tratamiento quirúrgico.

Measuring Deltoid Insufficiency After Supination-External Rotation Ankle Fracture With Lateral Talar Subluxation on Gravity Stress View – PubMed (nih.gov)

Measuring Deltoid Insufficiency After Supination-External Rotation Ankle Fracture With Lateral Talar Subluxation on Gravity Stress View – Edward T. Haupt, Ronnie Sebro, Jose M. Iturregui, Rupert Stanborough, Ali Siddiqui, Glenn G. Shi, 2022 (sagepub.com)

Haupt ET, Sebro R, Iturregui JM, Stanborough R, Siddiqui A, Shi GG. Measuring Deltoid Insufficiency After Supination-External Rotation Ankle Fracture With Lateral Talar Subluxation on Gravity Stress View. Foot Ankle Int. 2022 Dec;43(12):1525-1531. doi: 10.1177/10711007221119162. Epub 2022 Sep 8. PMID: 36082428.

© The Author(s) 2022.

Copyright © 2023 by The Society for Experimental Biology and Medicine

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Medición de la insuficiencia deltoidea después de una fractura de tobillo con supinación y rotación externa con subluxación lateral del astrágalo en la vista de estrés por gravedad

Movimiento del tibiopedal después del alargamiento del tendón de Aquiles o la recesión del gastrocnemio en el reemplazo total de tobillo: un estudio de cohorte comparativo

Este artículo resume el estudio comparativo de Johnson et al. sobre el efecto de la elongación del tendón de Aquiles (TAL) o la recesión del gastrocnemio (GR) en el reemplazo total de tobillo (TAR) sobre el rango de movimiento (ROM) tibiopedal. Los autores analizaron radiográficamente la dorsiflexión (DF) y la plantarflexión (PF) tibiopedales en 110 pacientes que se sometieron a TAR con TAL (n = 26), GR (n = 29) o sin procedimiento de alargamiento (n = 55). Los resultados mostraron que tanto TAL como GR aumentaron la DF postoperatoria, pero esto se acompañó de una pérdida recíproca de PF. Se observaron diferencias mínimas en el arco total de movimiento para los tres grupos. Los autores concluyen que los pacientes deben ser informados de que los procedimientos concomitantes realizados para aumentar la DF lo harán a expensas de la PF.

Alargamiento del tendón de Aquiles frente a recesión del gastrocnemio en reemplazos totales de tobillo: en este estudio, ambos procedimientos adjuntos aumentaron significativamente la dorsiflexión del tobillo a expensas de la flexión plantar, aunque el arco de movimiento general permaneció relativamente sin cambios:

Tibiopedal Motion Following Tendo-Achilles Lengthening or Gastrocnemius Recession in Total Ankle Replacement: A Comparative Cohort Study – Lindsey G. Johnson, Amanda N. Fletcher, Christine J. Wu, Robert Vernick, Mark E. Easley, James K. DeOrio, Samuel B. Adams, James A. Nunley, 2022 (sagepub.com)
  • La artritis de tobillo en etapa terminal es una condición debilitante que a menudo requiere un reemplazo total de tobillo (TAR). El alargamiento del tendón de Aquiles (TAL) y la recesión del gastrocnemio (GR) se realizan comúnmente con TAR para mejorar la dorsiflexión del tobillo (DF). Ningún estudio hasta la fecha ha analizado radiográficamente el movimiento tibiopedal para guiar el manejo quirúrgico. El propósito de este estudio es determinar el efecto de un TAL o GR durante TAR en el rango de movimiento radiográfico del tibiopedal (ROM).
    Tanto TAL como GR aumentaron la DF posoperatoria; sin embargo, esto fue acompañado por una pérdida recíproca en PF.
  • Se observaron diferencias mínimas para el arco de movimiento total. Se debe advertir a los pacientes que los procedimientos concomitantes realizados para aumentar la DF lo harán a expensas de la FP. Tanto la TAL como la GR aumentaron la DF posoperatoria; sin embargo, esto fue acompañado por una pérdida recíproca en PF. Se observaron diferencias mínimas para el arco de movimiento total. Se debe advertir a los pacientes que los procedimientos concomitantes realizados para aumentar la DF lo harán a expensas de la FP.

Tibiopedal Motion Following Tendo-Achilles Lengthening or Gastrocnemius Recession in Total Ankle Replacement: A Comparative Cohort Study – PubMed (nih.gov)

Tibiopedal Motion Following Tendo-Achilles Lengthening or Gastrocnemius Recession in Total Ankle Replacement: A Comparative Cohort Study – Lindsey G. Johnson, Amanda N. Fletcher, Christine J. Wu, Robert Vernick, Mark E. Easley, James K. DeOrio, Samuel B. Adams, James A. Nunley, 2022 (sagepub.com)

Johnson LG, Fletcher AN, Wu CJ, Vernick R, Easley ME, DeOrio JK, Adams SB, Nunley JA 2nd. Tibiopedal Motion Following Tendo-Achilles Lengthening or Gastrocnemius Recession in Total Ankle Replacement: A Comparative Cohort Study. Foot Ankle Int. 2022 Dec;43(12):1622-1630. doi: 10.1177/10711007221132284. Epub 2022 Nov 7. PMID: 36342048.

© The Author(s) 2022.

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Movimiento del tibiopedal después del alargamiento del tendón de Aquiles o la recesión del gastrocnemio en el reemplazo total de tobillo: un estudio de cohorte comparativo

Resultados clínicos y radiográficos de la osteotomía percutánea del primer metatarsiano doble de tercera generación combinada con la osteotomía falángica proximal en cuña de cierre para el hallux valgus moderado y severo

Los resultados clínicos y radiográficos mejoraron significativamente con la doble osteotomía percutánea M1 y la osteotomía Akin para el tratamiento de las deformidades moderadas y graves del hallux valgus:

Clinical and Radiographic Outcomes of Percutaneous Third-Generation Double First Metatarsal Osteotomy Combined With Closing-Wedge Proximal Phalangeal Osteotomy for Moderate and Severe Hallux Valgus – Jorge Luis Alberto Castellini, María Florencia Grande Ratti, Diego Leandro Gonzalez, 2022 (sagepub.com)

Este artículo presenta los resultados clínicos y radiográficos de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva para el tratamiento del hallux valgus moderado y severo. El hallux valgus es una deformidad común del pie que afecta la calidad de vida de los pacientes y puede causar dolor, dificultad para calzarse y problemas estéticos. La técnica consiste en realizar dos osteotomías (cortes óseos) en el primer metatarsiano y una osteotomía en la primera falange del dedo gordo, mediante pequeñas incisiones en la piel y con ayuda de instrumentos especiales. Los autores evaluaron los cambios en los ángulos radiográficos y los parámetros clínicos de 156 pies operados entre 2008 y 2019, con un seguimiento promedio de 22.6 meses. Los resultados mostraron una mejora significativa en los ángulos radiográficos y en las escalas de dolor y función. El 97% de los pacientes se mostró satisfecho con el procedimiento. La tasa de recurrencia (hallux valgus mayor a 20 grados) fue del 7.7%. Se reportaron algunas complicaciones menores y mayores, como hallux varus (dedo gordo inclinado hacia adentro), osteomielitis (infección ósea), necrosis avascular (muerte del tejido óseo) y necesidad de retirar o reemplazar algún tornillo. No se observó ningún caso de falta de consolidación ósea. Los autores concluyen que esta técnica es efectiva y segura para el tratamiento del hallux valgus moderado y severo, pero requiere una larga experiencia en cirugía percutánea y unos instrumentos específicos.

  • El tratamiento de la deformidad severa en hallux valgus presenta un desafío con alto riesgo de complicaciones. Las técnicas MIS de tercera generación han incrementado sus publicaciones en los últimos años. El objetivo fue comparar los resultados clínicos y radiológicos en casos moderados y graves y reportar complicaciones menores y mayores.
    Los parámetros clínicos y radiográficos mejoraron significativamente, con un mínimo de 12 meses de seguimiento en hallux valgus moderado y severo. Para esta técnica se necesita una larga experiencia en cirugía percutánea e instrumental específico. La recurrencia se relacionó con HVA preoperatorio ≥40 grados y posición del sesamoideo tibial posoperatorio; Hallux varus se relacionó con la liberación lateral de tejidos blandos.

Clinical and Radiographic Outcomes of Percutaneous Third-Generation Double First Metatarsal Osteotomy Combined With Closing-Wedge Proximal Phalangeal Osteotomy for Moderate and Severe Hallux Valgus – PubMed (nih.gov)

Clinical and Radiographic Outcomes of Percutaneous Third-Generation Double First Metatarsal Osteotomy Combined With Closing-Wedge Proximal Phalangeal Osteotomy for Moderate and Severe Hallux Valgus – Jorge Luis Alberto Castellini, María Florencia Grande Ratti, Diego Leandro Gonzalez, 2022 (sagepub.com)

Castellini JLA, Grande Ratti MF, Gonzalez DL. Clinical and Radiographic Outcomes of Percutaneous Third-Generation Double First Metatarsal Osteotomy Combined With Closing-Wedge Proximal Phalangeal Osteotomy for Moderate and Severe Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2022 Nov;43(11):1438-1449. doi: 10.1177/10711007221118568. Epub 2022 Aug 29. PMID: 36036667.

© The Author(s) 2022.

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