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Ortesis funcional versus inmovilización con yeso para fracturas de tobillo Weber B estables con carga de peso con pruebas de esfuerzo por gravedad inestable concomitantes

La elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de tratamiento futuras para estas fracturas comunes.
#Fractura #Trauma #Fractura De Tobillo #BJO Fracture #Ankle #Fracture

Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

La estabilidad del tobillo debe informar la elección entre el tratamiento no quirúrgico y la cirugía en las fracturas de Weber B/supinación-rotación externa (SER).1-5 El principal determinante de la estabilidad del tobillo es la competencia del ligamento deltoides.1-3,6 Estudios recientes indican que La lesión parcial del ligamento deltoides es común,2,7,8, determinada por radiografías con carga que se consideran estables (sin aumento en el espacio libre medial), mientras que las radiografías de estrés por gravedad concomitantes demuestran inestabilidad (debido a un aumento en el espacio libre medial) (Figura 1). Se sugiere que esto se conoce como lesión Weber B/SER4a y se debe a una lesión parcial del ligamento deltoides donde el ligamento tibioastragalino posterior profundo está intacto.2,7 Investigaciones anteriores han sugerido que el tratamiento no quirúrgico puede ser eficaz para estas fracturas. Aunque han surgido estudios prospectivos,7 la evidencia se basa principalmente en estudios retrospectivos con diferentes protocolos de seguimiento y poder estadístico limitado.8-11 No se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre este tema.

El tratamiento de las fracturas de tobillo de Weber B que son estables en las radiografías en carga pero inestables en las pruebas de esfuerzo concomitantes (clasificadas SER4a) es controvertido. Estudios recientes indican que estas fracturas deben tratarse de forma no quirúrgica, pero ningún estudio ha comparado opciones no quirúrgicas alternativas. Este estudio tiene como objetivo evaluar los resultados informados por los pacientes y la seguridad del tratamiento de fracturas mediante órtesis funcional versus inmovilización con yeso.

Discusión
Se necesitan ensayos controlados aleatorios para evaluar opciones alternativas de tratamiento no quirúrgico para las fracturas de tobillo Weber B/SER4a, ya que las directrices clínicas actuales se basan en razonamiento biomecánico. Los hallazgos se compartirán mediante publicaciones en revistas revisadas por pares y presentaciones en conferencias.

Llevar el mensaje a casa
La elección del tratamiento para las fracturas Weber B/SER4a parcialmente inestables es controvertida, pero los resultados de este ensayo aleatorizado de no inferioridad pueden guiar las estrategias de tratamiento futuras para estas fracturas comunes.

Este estudio investigará métodos simples y factibles de diagnóstico e intervenciones de fracturas que pueden aplicarse directamente en la práctica clínica habitual.

Un criterio de valoración secundario clave es la incidencia de la tasa de inestabilidad por estrés gravitacional residual a los dos años, que se ha temido con opciones de tratamiento funcional pero sin evidencia formal.

Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests – PubMed (nih.gov)

Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests – PMC (nih.gov)

Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Gregersen MG, Justad-Berg RT, Gill NEQ, Saatvedt O, Aas LK, Molund M. Functional orthosis versus cast immobilization for weightbearing stable Weber B ankle fractures with concomitant unstable gravity stress tests. Bone Jt Open. 2023 Sep 19;4(9):713-719. doi: 10.1302/2633-1462.49.BJO-2023-0012.R1. PMID: 37725035; PMCID: PMC10508240.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits the copying and redistribution of the work only, and provided the original author and source are credited. See https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
Ortesis funcional versus inmovilización con yeso para fracturas de tobillo Weber B estables con carga de peso con pruebas de esfuerzo por gravedad inestable concomitantes

El espesor de las fracturas por avulsión simple de la tuberosidad del calcáneo influye en el método de fijación óptimo empleado

El espesor del fragmento de fractura ayuda a tomar la decisión de utilizar un tornillo sin cabeza o una fijación con anclaje de sutura en el tratamiento de la fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo, según los modelos de regresión de este estudio.

Thickness of simple calcaneal tuberosity avulsion fractures influences the optimal fixation method employed | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Una fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo no es una fractura infrecuente, que suele afectar a mujeres en la séptima década de vida.1 Los fragmentos de la fractura suelen tener de 2 a 3 cm de largo y están situados en la porción posterosuperior de la tuberosidad posterior,2 donde se asienta el tendón de Aquiles. La cirugía suele estar indicada para la fractura desplazada. En la literatura se han descrito una gran cantidad de métodos de fijación quirúrgica, como alambres con bandas de tensión o tornillos canulados combinados con alambres de cerclaje; sin embargo, la mala calidad ósea3,4 y los altos riesgos de complicaciones posoperatorias de la herida significan que actualmente no existe un consenso sobre los mejores métodos de fijación.5,6 La mala calidad ósea de esta fractura hace que la fijación compleja con suturas sea la técnica quirúrgica más comúnmente aplicada.7- 9 Sin embargo, la fijación con tornillos de tracción es una alternativa cuando el fragmento de fractura es suficientemente grande.10-12

La extracción del tornillo es uno de los mecanismos de falla más comunes de la fijación de tornillos.13,14 Khazen et al11 sugieren que los tornillos de tracción combinados con anclajes de sutura proporcionan una mejor fijación. Wheeler y McLoughlin15 demostraron que el tornillo de tracción proporciona una menor resistencia a la extracción que el tornillo sin cabeza con rosca completa. El diseño completamente roscado del tornillo sin cabeza permite una mayor resistencia a la extracción, mientras que sus pasos variables conducen a una mejor compresión, acelerando así la curación ósea.16,17 Además, la fijación con tornillos se aplica con relativa facilidad y, por lo tanto, reduce el tiempo quirúrgico. Sin embargo, el uso de un tornillo sin cabeza para la avulsión del calcáneo o fracturas similares rara vez se analiza en la literatura.

Dado que la fijación con sutura es la estrategia más común para tratar la fractura de la tuberosidad del calcáneo, decidimos comparar la fijación con sutura con la fijación con tornillos sin cabeza. El espesor del fragmento es uno de los factores determinantes de la resistencia a la extracción de un tornillo y debe tenerse en cuenta en los métodos de fijación.18 Sin embargo, el espesor óptimo del fragmento de fractura para la fijación del tornillo no se analiza mucho en la literatura. Para investigar el efecto del espesor del fragmento sobre la fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo, decidimos comparar la fijación con tornillos sin cabeza con la fijación con sutura con anclajes de sutura únicamente, para minimizar la complejidad de la estructura de fijación. Este estudio tuvo como objetivo proporcionar a los cirujanos evidencia de un tratamiento basado en valores para la toma de decisiones. Por lo tanto, creemos que este es el primer estudio que compara la fijación con tornillos sin cabeza y anclajes de sutura para fracturas simples por avulsión de calcáneo con diferentes espesores y para determinar los métodos de fijación óptimos.

Este estudio tuvo como objetivo establecer los métodos de fijación óptimos para fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo con diferentes espesores de fragmentos en un modelo porcino.
El espesor del fragmento de fractura ayuda a tomar la decisión de utilizar un tornillo sin cabeza o una fijación con anclaje de sutura en el tratamiento de la fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo, según los modelos de regresión de nuestro estudio.

Enfoque del artículo
¿Cómo afecta el espesor del fragmento de una fractura por avulsión a la resistencia a la extracción de la fijación con tornillos sin cabeza y anclajes de sutura?
¿Cómo se comportan la fijación con tornillos sin cabeza y anclajes de sutura cuando se tratan fracturas por avulsión de calcáneo con varios espesores en pruebas mecánicas?
¿Puede la fijación con tornillos sin cabeza ser una alternativa para la fijación de fracturas por avulsión y, de ser así, cuándo debería usarse?
Ir a:
Mensajes clave
El espesor del fragmento afecta la resistencia a la extracción de la fijación con tornillos sin cabeza más que la fijación con anclajes de sutura.
La resistencia a la extracción de la fijación con tornillos sin cabeza es comparable a la fijación con anclajes de sutura cuando el espesor del fragmento es superior a 15 mm.
La medición preoperatoria o intraoperatoria del espesor del fragmento avulsionado podría ayudar a decidir el método de fijación óptimo a utilizar. Fortalezas y limitaciones
Por primera vez, el presente estudio investiga los efectos del espesor del fragmento avulsionado sobre la fuerza de fijación del tornillo sin cabeza y el anclaje de sutura en la fractura por avulsión del calcáneo.
Este estudio no tomó huesos porcinos osteoporóticos para probar modelos, lo que posiblemente afecte su aplicabilidad a las fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo.
Se deben realizar más estudios clínicos para validar los efectos del espesor del fragmento avulsionado sobre la fijación con tornillos sin cabeza y anclajes de sutura.

Thickness of simple calcaneal tuberosity avulsion fractures influences the optimal fixation method employed – PubMed (nih.gov)

Thickness of simple calcaneal tuberosity avulsion fractures influences the optimal fixation method employed – PMC (nih.gov)

Thickness of simple calcaneal tuberosity avulsion fractures influences the optimal fixation method employed | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Wang C, Liu SJ, Chang CH. Thickness of simple calcaneal tuberosity avulsion fractures influences the optimal fixation method employed. Bone Joint Res. 2023 Aug 23;12(8):504-511. doi: 10.1302/2046-3758.128.BJR-2023-0060.R1. PMID: 37607719; PMCID: PMC10444534.

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial No Derivatives (CC BY-NC-ND 4.0) licence, which permits the copying and redistribution of the work only, and provided the original author and source are credited. See https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
El espesor de las fracturas por avulsión simple de la tuberosidad del calcáneo influye en el método de fijación óptimo empleado

El papel biomecánico del ligamento deltoideo en la estabilidad del tobillo: lesión, reparación y aumento

La reparación del deltoides con aumento puede reducir o evitar la necesidad de una inmovilización posoperatoria prolongada y fomentar una rehabilitación acelerada, previniendo la rigidez y promoviendo un retorno más temprano a la actividad previa a la lesión.
#inestabilidaddeltobillo, ankleinstability @SPRIVail

The Biomechanical Role of the Deltoid Ligament on Ankle Stability: Injury, Repair, and Augmentation – Alex W. Brady, Anna Bryniarski, Justin R. Brown, Robert Waltz, Ingrid K. Stake, Christopher D. Kreulen, C. Thomas Haytmanek, Thomas O. Clanton, 2023 (sagepub.com)

Las lesiones del ligamento deltoides ocurren de forma aislada, así como con fracturas de tobillo y otras lesiones de ligamentos. Se utilizan tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico, pero continúa el debate sobre el tratamiento óptimo. Asimismo, aún no está claro cuál es el mejor método de reparación quirúrgica del ligamento deltoides.
Determinar el papel biomecánico de los componentes nativos anterior y posterior del ligamento deltoides en la estabilidad del tobillo y determinar la eficacia de la sutura simple versus la reparación aumentada.
Un desgarro completo del deltoides provocó una grave inestabilidad de la articulación del tobillo. La reparación anterior aumentada fue suficiente para estabilizar el desgarro completo y la reparación posterior no proporcionó ningún beneficio adicional. Para el desgarro anterior aislado, la reparación con aumento tibiocalcáneo fue el tratamiento óptimo.
La reparación del deltoides con aumento puede reducir o evitar la necesidad de una inmovilización posoperatoria prolongada y fomentar una rehabilitación acelerada, previniendo la rigidez y promoviendo un retorno más temprano a la actividad previa a la lesión.

Métodos: Se montaron diez tobillos cadavéricos (edad media, 51 años; rango de edad, 34-64 años; todos especímenes masculinos) en un brazo robótico de 6 grados de libertad. Cada muestra se sometió a pruebas biomecánicas en 8 estados: (1) intacto, (2) corte deltoides anterior, (3) reparación anterior, (4) aumento tibiocalcáneo, (5) aumento tibioastragalino anterior profundo, (6) corte deltoides posterior, (7 ) reparación posterior y (8) corte completo del deltoides. Las pruebas consistieron en cajón anterior, eversión y rotación externa (RE), cada una realizada en posición neutra y 25° de flexión plantar. Se creó un modelo lineal de efectos mixtos, con intersecciones aleatorias y un factor, y todas las comparaciones por pares se realizaron entre los estados de prueba.
Resultados: Cortar el deltoides anterior introdujo ER (+2,1°; P = 0,009) y laxitud de eversión (+6,2° de eversión; P < 0,001) a 25 grados de flexión plantar. La reparación del deltoides anterior restauró el RE nativo pero no la eversión. El aumento tibiocalcáneo redujo la laxitud de eversión, pero el aumento tibioastragalino no proporcionó ningún beneficio adicional. El desgarro del deltoides posterior no mostró aumento de laxitud. El desgarro completo introdujo una significativa laxitud de traslación anterior, ER y eversión (+7,6 mm de traslación anterior, +13,8° ER y +33,6° de eversión; P < 0,001).

The Biomechanical Role of the Deltoid Ligament on Ankle Stability: Injury, Repair, and Augmentation – PubMed (nih.gov)

The Biomechanical Role of the Deltoid Ligament on Ankle Stability: Injury, Repair, and Augmentation – Alex W. Brady, Anna Bryniarski, Justin R. Brown, Robert Waltz, Ingrid K. Stake, Christopher D. Kreulen, C. Thomas Haytmanek, Thomas O. Clanton, 2023 (sagepub.com)

Brady AW, Bryniarski A, Brown JR, Waltz R, Stake IK, Kreulen CD, Haytmanek CT, Clanton TO. The Biomechanical Role of the Deltoid Ligament on Ankle Stability: Injury, Repair, and Augmentation. Am J Sports Med. 2023 Aug;51(10):2617-2624. doi: 10.1177/03635465231181082. Epub 2023 Jul 14. PMID: 37449714.

Copyright © 2023 by American Orthopaedic Society for Sports Medicine

 

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Dr. Antonio Cisneros Fuentes. Cirugía de Pie y Tobillo, Ortopedia y Traumatología. Consultorio 608, Av. Patriotismo, colonia San Juan Alcaldía Benito Juárez, CP 03730, CDMX Teléfonos: 2155-6622 y 4770-4870 ext. 5682

El papel biomecánico del ligamento deltoideo en la estabilidad del tobillo: lesión, reparación y aumento

Efecto del ensanchamiento sindesmótico confirmado artroscópicamente sobre el resultado después de una operación aislada de Broström para la inestabilidad lateral crónica del tobillo

Tenga cuidado con las lesiones sindesmóticas tibioperoneas. Esta revisión retrospectiva confirma que las lesiones sindesmóticas concomitantes pueden afectar negativamente el retorno a la actividad en aquellos pacientes sometidos al procedimiento de Brostrom.

Effect of Arthroscopically Confirmed Syndesmotic Widening on Outcome Following Isolated Broström Operation for Chronic Lateral Ankle Instability – Tong Su, Ming-Ze Du, Selene G. Parekh, Yan-fang Jiang, Chen Jiao, Yue-lin Hu, Qin-wei Guo, Dong Jiang, 2023 (sagepub.com)

El ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea (TFS) a veces no es evidente en la radiografía, pero se puede encontrar bajo artroscopia en la inestabilidad lateral crónica del tobillo (CLAI). Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de la ampliación de la gravedad del TFS sobre los resultados clínicos y el regreso a las actividades después de una operación aislada de Broström en pacientes CLAI y proponer una indicación para su intervención quirúrgica.
El ensanchamiento sindesmótico severo concomitante afecta negativamente el regreso a las actividades después de la operación de Broström en los casos CLAI. Los pacientes CLAI con un ancho medio de TFS ≥4 mm se asociaron con un retraso en el regreso al trabajo y a los deportes, una menor proporción de regreso a los deportes previos a la lesión y una mayor recurrencia del esguince, lo que podría requerir una intervención quirúrgica adicional para la sindesmosis además de la cirugía de Broström.

Se incluyeron un total de 118 pacientes CLAI sometidos a artroscopia diagnóstica de tobillo y operación abierta de Broström-Gould. Según el ancho medio de TFS medido bajo artroscopia, los pacientes se dividieron en el grupo TFS-2 (≤2 mm, n = 44), el grupo TFS-3 (2-4 mm, n = 42) y el TFS-3. 4 grupos (≥4 mm, n = 32). Se evaluaron y compararon el tiempo para regresar al deporte recreativo y al trabajo, la puntuación de actividad de Tegner y la proporción de regreso a los deportes previos a la lesión en el seguimiento final. Otras evaluaciones subjetivas incluyeron la puntuación de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society, la escala analógica visual y la puntuación de Karlsson-Peterson.
Entre los 3 grupos, el grupo TFS-4 demostró el tiempo medio más largo para regresar al trabajo y a los deportes recreativos, con la proporción más baja de regreso a los deportes previos a la lesión. El grupo TFS-4 mostró una tasa significativamente mayor de recurrencia del esguince (12,5%) que los otros 2 grupos (P = 0,021). Todas las demás puntuaciones subjetivas mejoraron significativamente después de la operación sin diferencias entre los 3 grupos.

Effect of Arthroscopically Confirmed Syndesmotic Widening on Outcome Following Isolated Broström Operation for Chronic Lateral Ankle Instability – PubMed (nih.gov)

Effect of Arthroscopically Confirmed Syndesmotic Widening on Outcome Following Isolated Broström Operation for Chronic Lateral Ankle Instability – Tong Su, Ming-Ze Du, Selene G. Parekh, Yan-fang Jiang, Chen Jiao, Yue-lin Hu, Qin-wei Guo, Dong Jiang, 2023 (sagepub.com)

Su T, Du MZ, Parekh SG, Jiang YF, Jiao C, Hu YL, Guo QW, Jiang D. Effect of Arthroscopically Confirmed Syndesmotic Widening on Outcome Following Isolated Broström Operation for Chronic Lateral Ankle Instability. Foot Ankle Int. 2023 Apr;44(4):270-278. doi: 10.1177/10711007231153388. Epub 2023 Mar 10. PMID: 36896703.

Copyright © 2023 by American Orthopaedic Foot & Ankle Society

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Efecto del ensanchamiento sindesmótico confirmado artroscópicamente sobre el resultado después de una operación aislada de Broström para la inestabilidad lateral crónica del tobillo

Resultados del estudio de reemplazo de tobillo (OARS)

La OARS capturó los resultados de 12 meses de una cohorte multicéntrica de pacientes sometidos a TAA, describió el patrón de PROM e identificó predictores de estas medidas de resultado.
Artroplastia De Tobillo #Osteoartritis #BJJ @TobyOSmith #AnkleArthroplasty #Osteoarthritis

Outcomes in Ankle Replacement Study (OARS) | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

El objetivo de este estudio fue capturar los resultados a 12 meses de una cohorte multicéntrica representativa de pacientes sometidos a artroplastia total de tobillo (TAA), describir el patrón de medidas de resultados informadas por los pacientes (PROM) a los 12 meses e identificar predictores de estas medidas de resultados. .
TAA beneficia significativamente a los pacientes con enfermedad terminal del tobillo. La falta de cambios generales sustanciales entre seis y 12 meses sugiere que capturar las PROM a los seis meses es suficiente para evaluar el éxito del procedimiento. Los pacientes de mayor edad y aquellos con enfermedad radiológica avanzada obtuvieron mayores ganancias. Estos predictores de resultados se pueden utilizar para asesorar a los pacientes más jóvenes y a aquellos con enfermedad anterior del tobillo sobre las expectativas de la TAA.

Los pacientes incluidos en una TAA primaria en 19 hospitales del NHS entre febrero de 2016 y octubre de 2017 fueron elegibles. Los datos de las PROM se recopilaron antes de la operación y a los seis y 12 meses, incluido el cuestionario Manchester-Oxford de pie y tobillo (MOXFQ (pie y tobillo)) y el cuestionario EuroQol de cinco dimensiones y cinco niveles (EQ-5D-5L). Los datos radiológicos pre y postoperatorios incluyeron la puntuación de Kellgren-Lawrence y la medición de la posición del implante. Esto se complementó con datos del Registro Nacional Conjunto a través de la vinculación de registros para determinar: la calificación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) en el procedimiento índice; indicación de cirugía, fractura previa de tobillo índice; alineación tibial de la pata trasera; cirugía adicional en el momento de la TAA; y tipo de implante. Los modelos de regresión multivariados evaluaron los resultados y la relación entre los resultados de MOXFQ y EQ-5D-5L con las características de los pacientes.
Se analizaron datos de 238 pacientes. Hubo mejoras significativas en MOXFQ y EQ-5D-5L entre las personas que se sometieron a TAA en las evaluaciones a los seis y 12 meses en comparación con las puntuaciones preoperatorias (p <0,001). La mayor mejora se produjo entre el preoperatorio y los seis meses, con pocas mejoras adicionales a los 12 meses. Una mayor mejora en el resultado postoperatorio de MOXFQ se asoció con una edad más avanzada y signos radiológicos más avanzados de osteoartritis de tobillo al inicio del estudio.

Outcomes in Ankle Replacement Study (OARS) – PubMed (nih.gov)

Outcomes in Ankle Replacement Study (OARS) | Bone & Joint (boneandjoint.org.uk)

Smith TO, Dainty J, Loveday DT, Toms A, Goldberg AJ, Watts L, Pennington MW, Dawson J, van der Meulen J, MacGregor AJ; OARS Collaborators. Outcomes in Ankle Replacement Study (OARS). Bone Joint J. 2023 Aug 1;105-B(8):895-904. doi: 10.1302/0301-620X.105B8.BJJ-2022-1242.R1. PMID: 37524340.

© 2023 The British Editorial Society of Bone & Joint Surgery.

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Resultados del estudio de reemplazo de tobillo (OARS)